TIBBİ NEDEN BEYAN TUTANAĞI

EK-4

TIBBİ NEDEN BEYAN TUTANAĞI

Aile Hekimliği Bilgi Sistemi’nde kesin kayıtlı olan ………….………………………….. TC kimlik numaralı…………………………………………………………………………………isimli çocuğumun/kendimin……………………………………………………………………….………. şeklindeki tıbbi durumunu beyan ederim.

             Bu tutanak aşağıda ismi yazılı kişilerce imza altına alınmıştır.

Aile Sağlığı Elemanı

:

Aile Hekimi

:

Aile Hekimliği Birimi

: 41………

Aile Hekimliği Birimi

: 41………

İmza

:

İmza

:

Tarih

:.…/.…/20….

Tarih

: .…/.…/20….

                                                                                                                                                      

                              

Kişinin Kendisi veya Çocuğun Annesi / Babası / Vasisi :

Telefon Numarası                                                                :

Adres                                                                                    :

İmza                                                                                      :

Tarih                                                                                     : ./…./20….

                                                                                                                                                      

 

 

Türk Tabipleri Birliği
Aile Hekimleri Kolu

GMK Bulvarı Şehit Daniş Tunalıgil Sok. No: 2 / 17-23, Maltepe/Ankara
Tel: (0312) 231 31 79 | Faks: (0312) 231 19 52
Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.